论文提要：医疗卫生是关乎每个公民的生命健康权与财产权的重大问题，一直以来都是社会公众关注的重点。近年来，从医疗纠纷的民事诉讼到涉及医疗卫生监管的行政诉讼，医患纠纷的发生率每年都以惊人的比例在提升，不仅折射出当前医疗体制上存在的不足，也反映出法院审判所面临的新的难题。本文通过对当前审判实践中常见的医疗纠纷行政、民事交叉案件的梳理，在对案件的交叉类型进行分类的基础上，并就不同案件提出了类型化的审理模式，以期对实践中审理相似案例提供参考。

关键词：医疗纠纷, 医疗卫生监管, 医疗体制

共计：7597字

医疗卫生是关乎每个公民的生命健康权与财产权的重大问题，一直以来都是社会公众关注的重点。

近年来，由于医院的公益性的不断淡化和逐利性的上升，部分医院医疗服务质量下降，医疗费用上升，同时由于公众对健康需求的不断增加、法律维权意识的不断增强以及对医院普遍缺乏信任等原因，医患纠纷的发生率每年都以惊人的比例在提升，医患矛盾尖锐。与此同时，随着近年来医疗卫生事件的频发，人们在对医疗损害寻求民事权利救济的同时，进一步将权利保护的视野投向对医疗机构、医务人员进行监管的卫生行政管理领域。这样“曲线救国”的策略，不仅使医疗卫生领域的监管问题进一步成为社会关注的热点，而且客观上造成医疗卫生行政案件的大幅上升。

此类医疗纠纷相关的卫生行政案件因与医疗纠纷民事案件相互交织，法律关系复杂，纠纷处理时间长，进而造成医患双方、患方与卫生行政部门间的矛盾进一步加剧，案件审理难度大。因此，对医疗纠纷相关行政、民事交叉法律问题进行研究，不仅是对困扰行政法理论界和行政审判实务界的争议较大的行政、民事交叉问题进行的有益探索，更是对医疗纠纷卫生行政案件审理中的现实问题作出的积极回应。

一、医疗纠纷相关行政、民事交叉案件的范围界定及当前此类案件特点分析

目前，无论在理论界或是审判实务界，对行政、民事交叉案件均无明确定义，研究热点和相关成果主要集中于行政民事交叉案件的划分标准和审理模式等方面。从本文的研究对象出发，笔者试将“医疗纠纷相关行政、民事交叉案件”界定为:由医疗纠纷引发的行政、民事案件在案件审理进程中，因行政、民事案件间存在表面或实质的牵连、制约而对行政、民事审判产生影响的案件。

从其范围界定出发，当前的医疗纠纷相关行政、民事交叉案件主要存在以下四方面特点:

(一)从案件性质来看，该类案件由同一医疗纠纷引发，因行政纠纷与民事纠纷相互交织、影响(无论是表面还是实质的牵连或制约)而使对这类案件的审理需要考虑先前的行政、民事裁判对当前案件有无拘束或牵连。这类案件的特殊性在于“一因多诉”，同时在行政、民事案件上存在一定的交叉因素，例如当事人的交叉、鉴定程序的交叉、认定事实的交叉以及责任的交叉等。一般而言，交叉因素越多，行政、民事案件的关联性就越强。正是交叉因素的存在，决定了医疗纠纷相关行政、民事交叉案件的最本质特征，也决定了在审判实践中，这类争议的解决不能单纯就个案而论，而是应当将行政诉讼与民事诉讼结合起来审理，因为“行政诉讼与民事诉讼各有其局限性，依靠任何一种诉讼程序都难以理想地解决行政争议与民事争议相关联的案件”。

(二)从案件数量来看，此类案件近年来呈逐年上升态势，占医疗卫生行政案件的绝大多数。以医疗水平较高的某直辖市为例，2007---2009年该市三级法院共受理卫生行政案件分别为17件、26件和42件，案件虽仅占全部行政案件的2%左右，但每年都在以50 %---60%的增速递增。在对这些案件作进一步分析后，笔者发现，在诸多医疗卫生执法类型中，医疗事故处理行政执法以及与医疗纠纷有关的执业医师监督管理、医疗机构执业管理等执法尽管在医疗卫生行政执法中只占很低的比例，但在卫生行政诉讼案件中的比例却高达5 %以上。可见，对医疗纠纷的行政处理在卫生行政执法中占据越来越重要的地位，也是卫生行政执法中涉诉风险较大的执法领域之一。

(三)从案件类型来看，医疗纠纷卫生行政案件案由多为要求卫生行政部门履行法定职责，民事案件案由多为医疗损害赔偿案件。以某市2009年全市法院受理的卫生行政案件为例，要求履行法定职责的卫生行政案件占全部医疗纠纷卫生行政案件的比例为70%左右，且多为要求卫生行政部门依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关规定，对其认为的医院、医生在诊疗过程中存在对医疗机构管理混乱、任用非卫生技术人员以及违反卫生行政规章制度或者技术操作规范造成严重后果等行为履行调查处理的法定职责。而在民事案件方面，绝大部分案件案由为医疗损害赔偿纠纷，约占90%以上，其余主要为医疗服务合同纠纷^[[1]]。

(四)从案件审理来看，由于医患矛盾突出，法律关系复杂，当事人对抗性强，此类案件一般审理周期长，审理难度大，当事人和解撤诉率(或者民事案件的调解率)低，上诉、上访比例高。以某市2009年为例，行政案件一般的审理周期为50.25天，撤诉率为32.13 %;而此类行政案件的审理周期为63.22天，撤诉率不到10%。有的行政案件当事人经法院协调，已达到诉讼目的，但仍坚持不撤诉，坚决要求法院确认卫生行政行为违法^[[2]]。

二、医疗纠纷有关行政、民事案件交叉的原因分析

(一)从制度设计角度—制度原因

从当前我国医疗纠纷解决路径看，医疗纠纷处理的民事诉讼程序与卫生行政部门的行政处理程序是两个并行且又存在一定交叉的程序。

首先，《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故后，因损害赔偿等民事责任的承担问题而产生的争议，医疗机构及其医务人员与患者之间有三种解决途径，即自行协商解决，申请由卫生行政部门主持进行调解和直接向人民法院提起民事诉讼。在卫生行政部门主持进行调解后，如对调解协议不服，当事人还可以提起民事诉讼。因此，从医疗纠纷的救济路径上，行政处理与民事诉讼有一定交叉。

其次，《医疗事故处理条例》第三十六条规定，卫生行政部门应当组织调查，判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。并且，卫生部有关批复意见亦明确，医疗事故技术鉴定不是卫生行政部门进行行政处理的必经程序，卫生行政部门也可以直接判定医疗事故。同时，对委托医疗事故技术鉴定的，《医疗事故处理条例》亦明确授权卫生行政部门具有审核鉴定结论权，总之，《医疗事故处理条例》明确赋予了卫生行政部门医疗事故认定权。对此行政判定权，姑且不论其有无干预司法权，单从其性质来看，是一种既不同于司法审判行为，又不同于一般行政行为的特殊具体行政行为，同时兼具行政性与司法性，但它又保留了司法最终审判权。因此，卫生行政部门的医疗事故判定权的存在，势必造成医疗事故争议由卫生行政部门与司法机关双重主管的矛盾，客观上也是引起医疗纠纷卫生行政案件与民事案件的交叉的制度原因之一。

(二)从法律规定角度—法律原因

从当前处理医疗纠纷相关的法律法规来看，主要适用的是国务院《医疗事故处理条例》。该部行政法规兼具处理医患间的医疗纠纷的民事性与维护医疗秩序，保障医疗安全的行政性的双重属性。从其章节内容来看，不仅从卫生行政管理的角度，规定了医疗事故的预防和处理，医疗事故的行政处理与监督和罚则，而且也从医疗纠纷民事赔偿的角度规定了医疗事故的赔偿标准和医疗事故的技术鉴定程序(其中亦有涉及卫生行政管理的内容)等。从审判实践来看，医疗纠纷卫生行政案件的适用法律最主要是依据《医疗事故处理条例》，其它常用的法律法规是《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其《实施细则》以及《护士管理办法》等。而医疗纠纷民事案件中，因医疗纠纷的特殊性，因此并不适用一般人身损害赔偿案件所适用的最高人民法院的《关于审理人身损害赔偿纠纷案件若干间题的解释》，而是基于医疗侵权不同于一般侵权的原因，同样适用对医方有所倾斜保护的《医疗事故处理条例》的规定，后者在赔偿项目和标准上较前者明显减少。正是由于医疗事故损害民事赔偿的特殊性，即带有明显的行政管理的色彩，因此，当事人在寻求民事救济的同时，往往会寻求行政上的救济，以补偿其认为在经济赔偿上的不足。此外，医疗事故行政处理与监督的主要职责中一些法律条款的界定弹性较大，缺乏操作性，也是造成医疗纠纷行政案件与民事案件交叉的法律原因之一。

(三)从医患纠纷现状角度—现实原因

医疗纠纷数大幅攀升和医患关系空前紧张是当前医患纠纷的现状。医患纠纷不仅不同程度地干扰着医疗机构、医务人员的正常工作秩序，给广大患者造成身心的伤害，更成为困扰各级医院管理者的难题。同时，随着当事人通过卫生行政部门主持调解处理医疗纠纷越来越少，大部分纠纷通过诉讼途径来解决，《侵权责任法》取代《医疗事故处理条例》的趋势—越来越凸显的“医疗纠纷处理司法化”亦将法院置于医疗纠纷处理的风口浪尖。因此，医患纠纷不仅局限于医疗机构、医务人员和患者之间，而是涉及还包括卫生行政部门和法院在内的四方之间的协调处理。面对医疗技术的有限性与公民健康需求的无限性之间的矛盾，医疗技术的风险性和医疗安全性之间的矛盾，医疗责任的惩罚性和医疗技术的安全性之间的矛盾等，医患纠纷的处理更凸显其复杂性和艰巨性。医疗纠纷诉讼处理的或宽或严，以及卫生行政部门对医疗机构、医务人员监督管理的或松或紧，都会影响到医患关系和医疗纠纷的最终处理，因此医疗纠纷的民事案件与行政案件的交叉在所难免。

(四)从当事人维权角度—主观原因

医疗服务是一项科技含量高、业务风险大的特殊服务，要求患者和医务人员、医疗机构对医疗的高风险共同负责。但患方往往对医疗效果的期望值过高，对疾病的转归及复杂性不了解，对正常诊治过程中出现的并发症不认知，因而导致患方非理性维权意识不适当上升。为达到获得足额甚至巨额的民事赔偿，患方往往会通过行政诉讼搜集对民事诉讼有利的证据，寻找医疗机构、医务人员工作中的缺陷，以此作为在医疗纠纷民事赔偿诉讼中与医.疗机构抗衡的手段;也有患方通过要求卫生行政部门对医疗机构、医务人员的违法行为给予处罚来给医疗纠纷民事赔偿中的医疗机构施加压力，以换取更高的赔偿利益。以上种种，必然造成医疗纠纷的民事案件与行政案件的相互交织。

三、医疗纠纷行政、民事交叉案件的类型化审理模式研究

根据诸多学者对行政、民事案件交叉的一般分类，主要有以下三种:第一类是以民事争议为主、涉及行政争议的交叉案件，通常为具体行政行为作为当事人主张的事实的证据或抗辩理由的情况;第二类是以行政争议为主、涉及民事争议的交叉案件，通常出现在行政诉讼过程中，因当事人对具体行政行为不服提起行政诉讼的同时，请求法院解决平等主体之间的民事争议的情况;第三类是行政争议与民事争议并重的交叉案件，即因同一法律事实而引发的行政争议和民事争议之间相对独立的案件。

从当前司法实践中常见的医疗纠纷行政、民事交叉案件来看，笔者认为，此类案件的交叉类型相较于一般的行政、民事交叉案件，主要有以下特点，即医疗纠纷行政、民事交叉案件总体以“医疗纠纷行政争议与民事争议并重的交叉案件”(前文第三类)为主，以“以医疗纠纷民事争议为主、涉及医疗纠纷行政争议的交叉案件”(前文第一类)为辅，“以医疗纠纷行政争议为主、涉及民事争议的交叉案件”(前文第二类)这一类型目前基本不存在。

结合其分类，笔者着重对医疗卫生行政、民事交叉案件的审理模式作进一步分析:

(一)医疗纠纷行政争议与民事争议并重的交叉案件

此类交叉案件多为起诉医疗机构的医疗事故民事赔偿案件和起诉卫生行政部门要求对构成医疗事故的医疗机构、医疗事故责任人进行处理的卫生行政案件的交叉。两类案件虽然都是由同一医疗纠纷引发，但当事人起诉分别要求追究医疗机构的民事责任和医疗机构、医务人员的行政责任，两者毕竟分属不同的法律关系和法律序列，存在质的区别。故在审理上，除医疗事故的事实认定部分可能会有重叠，其余部分相对独立。

一般情况下，当事人会先行起诉解决民事医疗损害赔偿纠纷，之后再追究相关医疗机构、医务人员的行政责任，先前的民事审判对之后的医疗纠纷卫生行政案件的审理影响不大。特殊情况下，案件当事人也会先行起诉要求卫生行政部门对构成医疗事故的医疗机构、医疗事故责任人进行处理，在此基础上，再起诉医疗机构处理医疗损害赔偿争议。对此，笔者认为，同样也应遵循“分别处理”的原则，不应以民事医疗纠纷尚未审结而中止医疗纠纷卫生行政案件的审理，同样也不支持卫生行政部门将民事纠纷尚未处理完毕作为不履行医疗事故处理等法定职责的理由。典型案例如原告谢某、刘某起诉被告某市卫生局要求撤销其作出的暂不受理答复。被告对原告要求其对某大学附属医院及医师严某等违规行为进行行政处理的申请，以民事诉讼未结束为由，答复称:暂不予受理，待法院判决后，若医院或医生存在违法、违规事实，卫生行政部门将依法进行处罚。法院认为，该暂不予受理决定缺乏法律依据，但鉴于被告在诉讼中已作出立案决定，故最终判决确认被告作出的暂不予受理的答复行为违法。

(二)以医疗纠纷民事争议为主、涉及医疗纠纷行政争议的交叉案件

该类案件可再进一步细分为:以医疗纠纷行政案件作为医疗纠纷民事案件前提的交叉案件和不以医疗纠纷行政案件为民事案件前提，但以其作为民事案件的主张的事实证据或抗辩理由两种，前者简称为“前提类的行政案件”，后者简称为“附属类的行政案件”。

“前提类的行政案件”典型案例有:原告李某、潘某要求被告某市卫生局履行法定职责，责令某医院向原告提供患者的有关资料复印件，包括:死亡病例讨论记录、送交尸检单位的《病历摘要》、麻醉会诊记录、护理记录等。原告提起民事医疗赔偿诉讼，后因担心证据材料不足，造成医疗事故鉴定被动而撤诉，转而提起行政诉讼，欲通过卫生行政部门，责令医院提供相关病例资料。[3]又如，前面提到的因不服卫生行政部门对医疗事故技术鉴定做出的审核意见而提起的行政诉讼，因医疗事故技术鉴定审核意见的合法与否，直接影响医疗事故鉴定结论能否作为医疗事故处理的依据，当然也会直接影响民事医疗纠纷赔偿案件的审理。当事人提起这类行政案件的目的就是直接影响民事案件中对医疗事故的事实认定。尽管在医疗纠纷民事诉讼中，行政行为本身不是案件的诉讼标的，但是案件的解决有赖于行政行为合法性的先行解决，在这样的情况下，此类行政案件就成为民事诉讼的先决问题，即前提。对此类案件，一般当事人会先行撤回民事医疗纠纷诉讼。如果不撤诉的话，笔者认为，一般也应当遵循“谁为前提谁优先”的原则，采用“先行后民”的方式处理，即在当事人提起行政诉讼后，中止民事医疗纠纷案件的审理，由行政审判庭审查行政行为效力问题后再恢复民事诉讼。

“附属类的行政案件”典型案例如前文提及的原告谢某、刘某诉被告某市卫生局要求对某三级甲等医院的医师篡改及伪造病历的行为进行调查处理。[4]原告对病历资料的真实性存有异议，可能会以此作为民事医疗纠纷案件中的抗辩理由，但对此行政案件的审理对民事医疗纠纷的处理并无直接影响。有学者认为，民事审判可以对该类行政行为进行形式审查，从证据的角度决定采信与否，但不得在民事审判中宣告该行政行为违法或者予以撤销。笔者也赞成该学者的观点，对“附属类的行政案件”，无论当事人有无另行提起行政诉讼，在民事医疗纠纷诉讼中宜以附带性审查的方式予以处理，即对与民事争议相关的行政行为一般作为民事诉讼的证据材料进行审查，决定是否作为定案依据。其审查的范围和强度与行政诉讼中的审查完全不同，在民事诉讼中也不必要移送行政审判庭解决或待行政案件审结后再作处理。

(三)以医疗纠纷行政争议为主、涉及民事争议的交叉案件

原先的《医疗事故处理办法》规定，卫生行政部门的处理决定或医疗事故技术鉴定结论是向人民法院提起诉讼的前提。当时的医疗事故处理优先置于卫生行政部门的行政管理之下，医患间对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，均由卫生行政部门先行处理。这种行政处理决定从性质上来看，系一种行政确认行为，即指行政主体依法对行政行为相对人的法律地位、法律关系或有关法律事实进行甄别，给予确定、认定、证明(或否定)并予以宣告的具体行政行为。这种行政处理决定属于准行政行为，如果当事人对卫生行政机关做出的医疗事故处理决定不服依法向人民法院提起行政诉讼的，人民法院应当受理。并且，该行政处理决定系卫生行政部门对平等主体间的医疗事故民事争议作出的处理，根据最高人民法院《关于执行(中华人民共和国行政诉讼法)若干间题的解释》第61条“被告对平等主体之间的民事争议所作的裁决违法，民事争议当事人要求法院一并解决相关民事争议的，人民法院可以一并审理”的规定，对医疗事故处理决定的行政诉讼属于可适用行政附带民事诉讼的范围。

但在当前《医疗事故处理条例》等现行法律法规的规定下，医疗纠纷的处理重又回归到私法主体之间平等的民事法律关系。当事人除自行协商解决外，可以申请由卫生行政部门主持进行调解和向人民法院提起民事诉讼。在实践中，当事人通过卫生行政部门解决医疗纠纷的比例明显下降，大部分纠纷通过民事途径来解决。即使是通过卫生行政部门主持的行政调解的，如对结果不服向人民法院提起诉讼的，此种诉讼仍为医患双方之间的民事诉讼而非以卫生行政部门为被告的行政诉讼或民事诉讼。因此，医疗纠纷的争议解决最终还是以民事赔偿的形式实现的，这是当前医疗纠纷处理的制度导向，也是医疗纠纷解决的发展趋势。医疗纠纷行政争议的处理不可能在医疗纠纷的处理中取代民事医疗赔偿案件占据的主导地位，因而，医疗纠纷民事诉讼也不可能附属于与其相关的行政诉讼。并且，虽然医疗纠纷相关的行政诉讼与民事诉讼存在一定关联性，但这种关联性并不是行政附带民事诉讼所指的“因民事诉讼与行政诉讼由行政主体的同一行政行为所引起或行政行为的作出不仅未解决原有的民事争议，反而引起新的民事争议”。因此，笔者认为，从当前审判实践来看，“以医疗纠纷行政争议为主、涉及民事争议的交叉案件”这一类型基本已不存在，一般也不存在适用行政附带民事诉讼的审理方式。

结语

当然，医疗纠纷相关的卫生行政案件审理中还有许多值得研究的问题，例如受案范围、原告主体资格、被告职权依据、执法程序、适用法律等，留待以后结合审判实践，再作深人的研究和探讨。

参考文献

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[2] 陈校云;孙纽云;高光明;李宏霞;余中光;林琳;我国医疗风险成因分析方法及常见风险因素[J]; 中国医院; 2011年05期

[3] 李松杨;付荣;李启凤;何晓红;; 基于《侵权责任法》的医疗损害赔偿纠纷案例分析[J]; 医学与社会; 2011年07期

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[5] 禹勤;; 医疗纠纷成因分类及防范[A]; 第七届全国口腔医院管理研讨会论文汇编[C]; 2002年

[6] 陈晓勤;仇佳妮;吴韬;钱嵘;徐卫国;; 医疗投诉管理服务模式创新的实践与探讨[J]; 中国医院; 2012年03期